📋 Informe de Visita HEMOGLOBINA
Datos del Paciente
Paciente:
Fecha:
Hora Toma:
Dirección:
Edad:
Peso:
¿Cuándo fue su última medición de Hemoglobina Glicosilada?
Hace 3 meses
Hace 6 meses
Hace 12 meses o más
Observaciones:
¿Se administra sus medicamentos todos los días?
Sí
Sí, pero no siempre a la misma hora
Hay días que los olvido
Nunca los tomo
Observaciones:
¿Cuándo fue su último ajuste de medicamentos?
Hace 3 meses
Hace 6 meses
Hace 12 meses o más
Observaciones:
Valores de Laboratorio
Valor HbA1c (%):
Valor eAG (mg/dL):
Observaciones:
Firma del Profesional/Técnico Accuhealth
Nombre del profesional:
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